Pesquisadores e médicos tentam compreender melhor com qual frequência pacientes recobram a consciência durante as operações, mas não conseguem avisar porque estão paralisados por remédios.

ROTANEWS176 E POR BBC NEWS BRASIL 25/04/2019 17h55                                                                                David Robson – BBC Future – Mosaic

O trauma de uma cirurgia pela qual Donna Penner passou há mais de dez anos ressurge em situações cotidianas.

Reprodução/Foto-RN176 Um em cada 20 pacientes permanece alerta durante cirurgia Foto: Getty Images / BBC News Brasil

Um dia, por exemplo, ela esperava sua filha quando percebeu ter ficado presa no interior do carro. O que poderia ter sido apenas uma inconveniência foi o gatilho para um ataque de pânico.

“Comecei a gritar. Agitava meus braços, chorando”, diz ela. “Fiquei muito abalada”.

Até a roupa errada pode aumentar a ansiedade dela. “Qualquer coisa que aperte meu pescoço está descartada porque me faz sentir sufocada”, diz Penner, de 55 anos, moradora de Altona, uma cidade no sul do Canadá.

Seus ataques de pânico começaram após um pequeno procedimento médico que ela fez antes de seu 45º aniversário. Ela trabalhava no departamento de contabilidade de uma empresa de caminhões e acabara de celebrar o casamento de uma de suas filhas.

Tinha um sangramento forte e sentia muitas dores no período menstrual. O médico da família sugeriu que se investigasse as causas com uma cirurgia exploratória.

Era para ter sido um procedimento simples, mas, por razões não esclarecidas, a anestesia geral falhou e ela acordou assim que o cirurgião fez o primeiro corte em seu abdômen. Como o corpo estava paralisado pelas drogas anestésicas, ela não conseguiu sinalizar que algo estava errado.

Ela permaneceu desamparada na mesa de operações, em uma agonia indescritível, enquanto o cirurgião examinava seu corpo. “Eu pensei: ‘É isso, é assim que vou morrer, bem aqui na mesa, e minha família nunca saberá como foram minhas últimas horas porque ninguém está percebendo o que está acontecendo’.”

O trauma ainda faz com que ela tenha “dois ou três pesadelos por noite”. Penner deixou o trabalho por invalidez e perdeu sua independência financeira. Ela suspeita que nunca escapará totalmente dos efeitos daquele dia. “É uma prisão perpétua”.

Mistério sobre fenômeno

Durante anos, o estado de consciência durante a anestesia foi envolto por mistério. Embora experiências extremas como a de Penner sejam raras, há informações de que cerca de 5% das pessoas acordem na mesa de operações — talvez muito mais.

Graças aos efeitos anestésicos das drogas, no entanto, a maioria não se lembra de nada do evento. Mas é uma questão que ganha importância por conta da frequência com que a anestesia geral é aplicada atualmente.

“Quase três milhões de anestesias gerais acontecem a cada ano apenas no Reino Unido“, diz Peter Odor, médico residente do Hospital St George’s, em Londres. “Então, é bem provável que alguém esteja consciente durante uma cirurgia neste exato momento.”

Reprodução/Foto-RN176 O propofol é um líquido branco leitoso que, em diferentes doses, pode atuar como sedativo ou anestésico Foto: Alamy Stock Photo / BBC News Brasil

Pesquisadores estão se esforçando para entender mais sobre as circunstâncias em que a anestesia não funciona, na esperança de reduzir o risco de ocorrências como a de Penner. E, além disso, tentam até transformar um nível leve de consciência em vantagem — aplicando-se a hipnose médica.

Vamos esclarecer: a anestesia é um “milagre médico”. Desde pelo menos o tempo dos gregos antigos, médicos e curandeiros buscavam uma boa maneira de aliviar a dor dos procedimentos. Embora drogas como álcool, ópio e até cicuta pudessem agir como sedativos, a eficácia deles não era confiável; a maioria dos pacientes não escapava da tortura.

Na década de 1840, cientistas descobriram vários gases que pareciam ter efeitos sedativos. Um deles, o éter sulfúrico, chamou a atenção de um dentista de Boston que o testou em uma demonstração pública no Hospital Geral de Massachusetts em 1846.

Embora o paciente ainda fosse capaz de murmurar pensamentos semiconscientes, ele aparentemente não sentiu dor, apenas a leve sensação da pele sendo “arranhada com uma enxada”.

Era da anestesia

As notícias da demonstração logo se espalharam pela comunidade médica, anunciando o início da era da anestesia. Com a subsequente descoberta de agentes anestésicos ainda mais eficazes, como o clorofórmio, a agonia da faca cirúrgica parecia ser coisa do passado.

A anestesia geral cria uma inconsciência controlada que é mais profunda e mais distante da realidade do que o sono. Hoje, os anestesistas têm uma ampla gama de medicamentos analgésicos e redutores de consciência à disposição, e a escolha dependerá do procedimento e de necessidades do paciente.

Muitas vezes, o objetivo não é produzir a perda de consciência, mas simplesmente remover a sensação de uma parte específica do corpo.

A anestesia geral, enquanto isto, cria um coma induzido por drogas e remove as lembranças de quaisquer eventos durante esse período. Como Robert Sanders, anestesista da Universidade de Wisconsin-Madison, diz: “Nós aparentemente retiramos esse período da experiência da pessoa”.

Ainda não sabemos exatamente por que os agentes anestésicos borram nossa consciência, mas acredita-se que eles interfiram em várias substâncias químicas do cérebro chamadas neurotransmissores. Esses produtos químicos aumentam ou diminuem a atividade dos neurônios, especialmente a comunicação entre as diferentes regiões cerebrais.

O propofol, por exemplo — um líquido branco leitoso usado em anestésicos gerais e alguns tipos de sedação — parece amplificar os efeitos do GABA, um inibidor que diminui a atividade em certas áreas do cérebro, bem como a comunicação entre elas.

Um anestesista escolhe um medicamento para induzir e outro para manter o coma temporário. Ele precisa levar em conta muitos fatores — como a idade e o peso do paciente, se ele fuma ou usa drogas, e a natureza da doença — para determinar as doses.

Reprodução/Foto-RN176 Muitos fatores podem determinar a quantidade de anestésico a ser administrado Foto: Phanie / Alamy Stock Photo / BBC News Brasil

Muitos procedimentos também usam relaxantes musculares. Por exemplo, quase metade dos anestésicos gerais administrados no Reino Unido inclui bloqueadores neuromusculares. Essas drogas paralisam temporariamente o corpo, evitando espasmos e reflexos que podem interferir na cirurgia.

Isso tudo torna a anestesia mais arte do que ciência e, na grande maioria dos casos, funciona surpreendentemente bem.

Mais de 170 anos depois de sua primeira demonstração pública, anestesistas de todo o mundo levam milhões de pessoas ao coma a cada ano e depois as trazem de volta com segurança. Isso não apenas reduz o sofrimento imediato dos pacientes, mas também permite muitos procedimentos invasivos que simplesmente não seriam possíveis sem anestesia geral.

Porém, como acontece com qualquer procedimento médico, pode haver fatores complicadores. Algumas pessoas podem ter um limiar naturalmente mais alto para a anestesia, o que significa que as drogas não reduzem a atividade do cérebro o suficiente para diminuir a luz da consciência.

Em alguns casos, como lesões com sangramento intenso, um anestesista pode ser forçado a usar uma dose menor do anestésico para a própria segurança do paciente.

Também pode ser difícil medir os efeitos das diferentes drogas, para garantir que a chamada dose de indução (que faz com que você durma) não se dissipe antes que a dose de manutenção (para mantê-lo inconsciente) seja aplicada.

Em algumas situações, você pode levantar ou abaixar um braço, ou mesmo falar, para mostrar que o anestésico não está funcionando antes de o cirurgião pegar o bisturi. Mas se você recebeu bloqueadores neuromusculares, isso não será possível. O resultado infeliz é que uma pequena parcela das pessoas pode ficar acordada por parte ou por toda a cirurgia, sem qualquer chance de sinalizar sua angústia.

Reprodução/Foto-RN176 Em algumas emergências – particularmente quando o paciente perdeu muito sangue – pode ser impossível conseguir a dose perfeita dos anestésicos Foto: Getty Images / BBC News Brasil

Penner fala sobre sua experiência durante uma longa conversa telefônica de sua casa. Ela diz que se sentiu ansiosa no período que antecedeu a operação, mas já havia sido submetida a anestesia geral antes, sem nenhum problema sério.

A mulher foi levada para o centro cirúrgico e recebeu a primeira dose de anestesia. Ela foi adormecendo e pensando: “Aqui vou eu”.

Quando acordou, Penner podia ouvir enfermeiros se movendo ao redor da mesa e sentiu alguém esfregando seu abdômen. Ela então pensou que a operação tinha acabado e eles estavam apenas organizando os instrumentos.

“Eu pensei: ‘Nossa, estava ansiosa sem razão'”. Foi só quando ela ouviu o cirurgião pedir à enfermeira um bisturi que ela se deu conta do que acontecia: a operação não tinha acabado. Não tinha sequer começado.

Ela então sentiu a lâmina da faca contra sua barriga quando o cirurgião fez a primeira incisão, provocando uma dor excruciante. Tentou se sentar e falar, mas um bloqueador neuromuscular deixou seu corpo paralisado.

“Eu me senti tão… tão impotente. Não havia nada que eu pudesse fazer. Eu não conseguia me mexer, gritar, não conseguia abrir os olhos”, diz ela. “Eu tentava chorar para fazer as lágrimas escorrerem pelo meu rosto, pensando que eles perceberiam que algo estava acontecendo. Mas eu não conseguia produzir lágrimas.”

A frustração era imensa. “Parecia que alguém estava sentado sobre mim, me segurando, e não havia absolutamente nada que eu pudesse fazer”, acrescenta.

Ela então concentrou toda a sua atenção em mover um pé. Conseguiu mexê-lo muito ligeiramente – e sentiu um alívio enorme quando uma das enfermeiras colocou a mão sobre ele. Antes que ela pudesse movê-lo novamente, no entanto, a enfermeira o havia soltado. Ela tentou três vezes, todas com o mesmo resultado. “Foi muito frustrante saber que essa era a única maneira de me comunicar e não estava funcionando.”

Tormento de paciente

O tormento de Penner deveria ter terminado depois que o cirurgião tivesse finalizado seu trabalho. Mas quando os bloqueadores neuromusculares começaram a se dissipar, ela começou a mexer a língua ao redor do tubo preso na garganta. Era uma forma de sinalizar à equipe que estava acordada.

Infelizmente, a equipe interpretou mal suas tentativas de comunicação e começou a retirar o tubo prematuramente, antes que o agente paralisador se dissipasse o suficiente para que seus pulmões pudessem funcionar por conta própria. “Lá estava eu deitada na mesa e haviam tirado o meu suporte de vida, meu oxigênio, eu não conseguia respirar”, contou Penner. Ela pensou que fosse morrer.

Nesse ponto, a sala de cirurgia começou a parecer mais distante, começava a sentir sua mente escapar em uma experiência fora do corpo. Cristã fervorosa, ela diz que sentiu a presença de Deus com ela. Foi só depois que a equipe restaurou seu suprimento de oxigênio que ela volto e acordou chorando.

Essa dor, o medo, a sensação de desamparo absoluto, tudo perdura até hoje. “É difícil ficar em casa e ver os vizinhos correndo pela casa deles de manhã, entrando em seus carros e indo para o trabalho, e eu não consigo fazer isso”.

Reprodução/Foto-RN176 Apenas uma em cada 19 mil pessoas se lembra de estar ciente durante a cirurgia Foto: Phanie / Alamy Stock Photo / BBC News Brasil

Vários projetos em todo o mundo tentaram documentar experiências como a de Penner. O Registro de Consciência da Anestesia, da Universidade de Washington, oferece algumas das análises mais detalhadas.

Fundado em 2007, já coletou mais de 340 registros, a maioria da América do Norte. Embora esses relatórios sejam confidenciais, alguns detalhes foram publicados e trazem uma leitura esclarecedora.

Quase todos os pacientes disseram ter ouvido vozes ou outros sons sob efeito da anestesia geral (os olhos dos pacientes são tipicamente fechados durante a cirurgia, então as experiências visuais tendem a ser menos comuns).

“Eu ouvi uma música e tentei descobrir por que meu cirurgião a escolheu”, dizia um depoimento de um paciente.

“Eu ouvi várias vozes ao meu redor”, relatou outro. “Eles pareciam estar em pânico. Eu os ouvi dizer que estavam me perdendo.”

Como se poderia esperar, a maioria dos registros — mais de 70% — contêm relatos de dor. “Tive a sensação de ardor e queimação de quatro incisões sendo feitas, como se fosse uma faca afiada cortando um dedo”, descreveu um deles. “E então senti uma dor insuportável da cauterização.”

“Eu lembro de duas partes com bastante clareza”, descreveu um paciente que tinha um grande buraco no fêmur. “Eu ouvi a broca, senti a dor e a vibração até o meu quadril. A parte seguinte foi o movimento da minha perna e a batida de um ‘prego'”. A dor, ele disse, era “diferente de qualquer coisa que eu achasse possível”.

São os efeitos paralisantes dos bloqueadores musculares que muitos acham mais angustiantes, no entanto. Por um lado, ele dá a sensação de que você não está respirando — o que um paciente descreveu como “horrível demais para suportar”.

Então, há o desamparo. Outro paciente observou: “Eu estava gritando na minha cabeça coisas como: ‘eles não sabem que eu estou acordado, abra os olhos para sinalizar'”.

Para piorar a situação, todo esse pânico pode ser agravado pela falta de compreensão de como estão acordados, mas incapazes de se mover.

“Eles não têm nenhum ponto de referência para dizer por que isso está acontecendo”, diz Christopher Kent, da Universidade de Washington, que é coautor do artigo sobre os relatos. O resultado, diz ele, é que muitos pacientes chegam a temer que estejam morrendo. “Essas são as piores experiências da anestesia.”

Poucas estatísticas

Estimativas da frequência do estado de consciência durante a anestesia variam dependendo dos métodos usados, mas aqueles que se baseiam nos relatos dos pacientes indicam que a situação não é muito comum.

Uma das maiores e mais completas investigações do tema foi o quinto Projeto de Auditoria Nacional, realizado por associações de anestesistas britânicos e irlandeses, nos quais todos os hospitais públicos do Reino Unido e da Irlanda tiveram de relatar qualquer incidente do tipo durante um ano.

Os resultados, publicados em 2014, mostraram que a prevalência foi de apenas um em 19 mil pacientes submetidos a anestesia. A cifra era mais alta — cerca de um em oito mil — se a anestesia incluía drogas paralisantes, o que é de se esperar, uma vez que elas impedem o paciente de alertar o anestesista de que existe um problema.

Esses números baixos foram notícias reconfortantes. Como a mídia noticiou na época, seria mais provável morrer durante a cirurgia do que retomar a consciência durante o procedimento, confirmando as suspeitas de que o fenômeno é muito remoto.

Infelizmente, esses números provavelmente são subestimados, explica Odor, do St George’s Hospital, em Londres. O Projeto de Auditoria Nacional contou com o relato dos próprios pacientes ao hospital, mas muitas pessoas podem não ter registrado o episódio junto à instituição.

Existem também os efeitos amnésicos das drogas. “As drogas anestésicas atrapalham a codificação da memória”, disse Odor. “E a dose que se dá para destruir as memórias é menor do que a que você precisa para destruir a consciência. Então, a memória se perde bem antes da consciência.

Isso sugere que muito mais pessoas podem estar conscientes durante a cirurgia, mas elas simplesmente não conseguem se lembrar disso depois.

Para investigar esse fenômeno, os pesquisadores estão usando o que eles chamam de técnica de antebraço isolado. Durante a indução da anestesia, a equipe coloca uma braçadeira ao redor do braço do paciente que atrasa a passagem do agente neuromuscular pelo braço. Isso significa que, por um breve período, o paciente ainda consegue mover a mão. Assim, um membro da equipe pode pedir-lhes para apertar a mão em resposta a duas perguntas: se ainda estão conscientes e, em caso afirmativo, se sentem alguma dor.

No maior estudo desse tipo, Robert Sanders, da Universidade de Wisconsin-Madison, colaborou com colegas de seis hospitais nos EUA, Europa e Nova Zelândia. Dos 260 pacientes estudados, 4,6% responderam à primeira pergunta dos pesquisadores, sobre consciência.

Dilemas éticos

Esses resultados levantam alguns dilemas éticos. “Sempre que falo com os trainees, trago à tona o elemento filosófico”, diz Sanders. “Se o paciente não se lembra, isso é preocupante?”

Sanders diz que não há evidências de que os pacientes que respondem ao experimento, mas perdem a memória depois, desenvolvem transtorno de estresse pós-traumático como Donna Penner. E sem essas consequências de longo prazo, pode-se concluir que a consciência momentânea é lamentável, porém não alarmante.

No entanto, o estudo o deixou desconfortável e, por isso, ele conduziu uma pesquisa para coletar as opiniões do público sobre o assunto. “Uma minoria pensou que, desde que você não se lembrasse do evento, estaria tudo bem”, diz Sanders.

“Minha visão é que o paciente espera estar inconsciente e, como pesquisador que quer entender os mecanismos em jogo, mas também um clínico que deseja oferecer um atendimento de alta qualidade, nós temos de entender esse equilíbrio e descobrir o verdadeiro impacto desses eventos, se é que têm ou não impacto, e as maneiras pelas quais podemos reduzi-los.”

Reprodução/Foto-RN176 Alguns pacientes com consciência anestésica não entendiam o que estava acontecendo e acreditavam que sua vida estava em risco Foto: Getty Images / BBC News Brasil

Como a grande maioria dos pacientes irá acordar da anestesia geral sem memórias traumáticas, há o risco de que relatos da consciência durante da anestesia — incluindo esta reportagem — aumentem desnecessariamente a ansiedade antes das operações.

Anestesistas como Sanders enfatizam que os riscos da lembrança explícita são pequenos, mas, se você estiver ansioso, deve falar com a equipe do hospital sobre suas preocupações.

Há, no entanto, fortes argumentos para tornar esse fenômeno mais amplamente conhecido. Por exemplo, como mostra o registro da Universidade de Washington, o desconforto de alguns pacientes foi amplificado pela falta de compreensão do que estava acontecendo. Eles assumiram que a consciência deles era um sinal de que estavam morrendo. Talvez se eles tivessem conhecido o risco de antemão, esse pânico poderia ter sido amenizado.

Uma melhor compreensão do fenômeno também pode ajudar a equipe médica a lidar com pacientes que sofreram esse trauma. Muitos — incluindo Penner — sentiram que seus relatos foram mal compreendidos ou simplesmente ignorados por profissionais da área médica.

Penner agora tenta remediar o problema. Ela trabalha com universidades canadenses para educar os médicos sobre os riscos do estado de consciência durante anestesia e as melhores formas de tratar os pacientes nesse caso. “Quero que eles estejam preparados, porque quando as coisas dão errado, você precisa saber como agir. Isso é essencial para a recuperação do paciente.”

Existe até uma chance de que, à medida que nossa compreensão do estado anestésico se aprofunde, poderemos usar a resposta consciente durante a cirurgia a nosso favor. Descobriu-se que certas formas de hipnose médica têm um efeito benéfico nas experiências dos pacientes em ensaios clínicos controlados — e o estado anestésico pode ser o momento perfeito para colocá-la em prática.

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