ROTANEWS176 E POR BBC NEWS 22/04/2023 10:26

Apesar de ter sido um parto externo, o bebê de Júlia foi registrado como nascido no hospital.

Reprodução/Foto-RN176 (crédito: KATIA RIBEIRO | JÚLIA ASSIS)

“Eu posso dizer que tenho dois relatos de parto possíveis. De um lado, o romantizado, surreal, instagramável, com reviravolta, para as pessoas dizerem que eu fui guerreira. Ou o parto aterrorizante, sem acolhimento, no escuro e desesperador que foi. Esse foi o real.”

Assim começa a descrição que a advogada Júlia Assis fez aos amigos mais íntimos do parto da segunda filha, que aconteceu em São Paulo no início de dezembro. “As pessoas até podem querer um parto rápido, mas ninguém quer parir sozinha dentro de um carro em movimento”, desabafa.

Era seu segundo bebê e, diferentemente do primeiro, que nasceu por cesárea, ela optou pelo parto normal.

“Eva nasceu com 39 semanas e cinco dias, a termo. E eu fiz o pré-natal com uma equipe super especializada, cara, particular. A primeira coisa que me disseram foi que um parto demora horas. Meu primeiro parto foi cesárea, mas não foi marcada, então cheguei a entrar em trabalho de parto. Me disseram que o segundo poderia ser mais rápido porque o corpo já sabe. Mas daí a ter um parto de duas horas há uma distância. E isso me disseram que dificilmente aconteceria”, relata.

“Quando entrei na maternidade, depois de parir no carro, as pessoas bateram palmas, a doula disse ‘é o parto de um milhão de dólares’, porque foi rápido. Mas eu estava assustada, em choque, preocupada com a minha filha e com a minha mãe que estava ao meu lado.”

Apesar de ter sido um parto externo, o bebê de Júlia foi registrado como nascido no hospital. Essa é apenas uma das dificuldades de medir a real ocorrência de partos que acontecem antes da chegada à maternidade no Brasil — em muitos casos, a caminho dela, seja com a assistência de profissionais como doulas e enfermeiras obstétricas ou não.

O Ministério da Saúde, em nota técnica, recomenda o ambiente hospitalar como o local mais seguro para o nascimento. Os dados disponíveis indicam que essa é a escolha da maioria das mulheres.

No entanto, um conjunto de fatores faz com que nem sempre seja possível chegar a tempo — o que pode significar que a mãe e o bebê passem por esse momento em locais sem preparo e corram riscos.

‘Me diziam que era coisa de filme, mas aconteceu comigo’

“A primeira vez que eu tive contrações foi na madrugada de domingo para segunda. Na segunda-feira pela manhã, senti contrações fortes, como uma cólica menstrual. Na madrugada de terça também. Avisei para a equipe, mas nem cheguei a contabilizar no aplicativo que usávamos, porque não eram ritmadas. A doula sempre me disse que a gente deveria contabilizar um intervalo de uma hora com contrações ritmadas de cinco em cinco minutos. Mas isso nunca aconteceu para mim.

De quarta para quinta, eu já estava cansada de sentir dor. Às 4h, eu sentia contrações desritmadas, mas com uma sensação de dor maior, a ponto de não conseguir mais ficar deitada. Fui ao banheiro, vi que meu tampão (mucoso, secreção que protege o útero) estava começando a sair. Às 7h, eu estava com muita dor e fui para a banheira esperar as contrações ritmarem como a doula falou.

Fui ao médico, ele viu que minha bolsa estava perto de estourar, eu tinha três centímetros de dilatação, mas o colo do útero ainda não estava na posição. Ele me mandou ir para casa. Comecei a ter contrações bem fortes a cada 20 minutos, 10 minutos.”

Em um parto natural típico, o neném está com a cabeça virada para baixo, e os eventos acontecem dentro do que se considera um tempo adequado para cada fase, segundo o obstetra Ricardo Porto Tedesco, membro da Comissão especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

“A gente tem uma fase inicial, chamada fase de latência, em que há algumas contrações e uma dilatação de até quatro centímetros do colo do útero. Isso pode durar dias. Depois, uma fase ativa, que é quando a dilatação ocorre mais rapidamente, e o chamado período expulsivo, que é quando ocorre de fato o nascimento”, explica.

Em geral, numa primeira gestação, se considera que a fase ativa e a expulsão do bebê pode durar entre oito e 10 horas — sendo entre duas e três horas só no período expulsivo, enquanto o bebê desce pelo canal vaginal.

A partir da segunda gravidez, quando os músculos da mulher já estão mais frouxos, o parto costuma ser mais rápido. A fase ativa — até ocorrer a dilatação total de 10 cm — pode chegar até oito horas, A expulsão do bebê pode acontecer em menos de duas horas.

“Em mulheres que já tiveram parto normal, é comum que essa descida demore de dez minutos a uma hora, mais ou menos”, diz a obstetriz Ana Cris Duarte, gestora do coletivo Nascer, em São Paulo.

A questão é que a duração de cada uma dessas fases varia para cada mulher e cada situação. Para evitar uma internação precoce, segundo Ricardo Tedesco, costuma-se determinar que a fase ativa começa quando a mulher tem cinco centímetros ou mais de dilatação e três contrações em 10 minutos.

“É verdade que internar a mulher cedo demais está associado com uma incidência maior de cesáreas. Ou sugeridas pela equipe do hospital ou porque a própria paciente se cansa da espera e da dor. E muitas vezes se faz cesáreas que não eram necessárias”, admite.

“Então hoje, com um desejo maior pelo parto normal, as mulheres demoram mais a irem para o hospital e acabam indo perto do período expulsivo, e aí podem não ter assistência adequada a tempo. E, claro, muitas vezes a mulher brasileira tem dificuldade de acesso a uma maternidade ou hospital próximo mesmo.”

No caso de Júlia, o receio de uma cirurgia indesejada também acabou decidindo os rumos que o parto tomaria.

“Eu sempre disse que queria ir muito cedo para o hospital, assim que eu começasse a ter contrações. Mas a equipe me dizia que era importante descobrir o momento ideal para ir porque eu poderia acabar sendo induzida a uma cesárea”, diz ela.

“Às 13h37, eu senti que a bolsa ia estourar. A ideia era que a enfermeira obstetra e a doula iriam para a minha casa e iriam me examinar, acompanhar até a hora de ir para o hospital, mas elas moram longe de mim. Elas saíram de casa nesse momento, mas não conseguiram chegar.

Às 14h, eu estava no chuveiro, como me recomendaram, mas estava me sentindo completamente sozinha, vulnerável. Mesmo com meu marido tentando resolver e minha mãe também ali. As contrações aumentam conforme a dilatação aumenta, mas eu não sabia qual era a dilatação equivalente àquela dor que eu estava sentindo, estava no escuro.

Às 14h03, eu estava urrando de dor, a ponto dos meus vizinhos ouvirem. A enfermeira ouviu meu urro de dor pelo telefone e disse: ‘Vai para o hospital’.

No carro, as coisas começaram a evoluir para além da dor. Você começa a sentir a força de expulsar o bebê e depois a sentir o círculo de fogo, que é quando a cabeça começa a passar pelo colo do útero e entrar no canal vaginal.

No começo do meu pré-natal, me disseram que essa coisa de a bolsa estourar e eu já ter que ir para o hospital não acontecia, era coisa de filme. E também que o processo expulsivo demoraria mais. Mas eu senti todas essas coisas nos 27 minutos de casa até o hospital.

A sensação era desesperadora, porque eu pensava: ‘Não acredito que estou passando por tudo o que não queria passar’. Eu nem conseguia pensar naquela coisa romântica de ‘vou conhecer minha filha’. Só pensava no ‘isso que eu estou passando vai acabar’.

Eram quase 14h30, tudo parado no trânsito, no meio das contrações, eu comecei a sentir um volume entre as minhas pernas. Eu comecei a gritar: ‘Mãe, ela tá nascendo, rasga a calcinha’. E minha mãe, em pânico, dizia: ‘Não vai, não vai!’, e ficava com a mão entre as minhas pernas, tentando segurar a cabeça.

Quando o carro subiu na calçada para entrar na maternidade, ela saiu inteira.

O médico disse que não achava que eu chegaria nesse estado, que eu chegaria com oito centímetros de dilatação. Ele não acreditou que seria tão rápido.

Abriram a porta do carro, dei alguns passos, sentei na maca e vi minha mãe tremendo tanto. E eu segurando minha filha, desesperada, só conseguia dizer: ‘Alguém por favor cuida da minha mãe’. Até pouco tempo atrás, eu não conseguia falar disso sem chorar.”

No hospital, algumas horas após o parto, a equipe médica descobriu que Júlia estava sofrendo uma hemorragia, causada por uma laceração na vulva. Ela precisou de duas transfusões de sangue, mas se recuperou em uma semana.

Parto ‘tsunâmico’

Em casos mais raros, e difíceis de prever, o parto pode ser ainda mais rápido, conhecido como parto precipitado ou tsunâmico.

Em maio de 2022, Flaviane Tironi teve esta experiência na sua primeira gestação.

Mesmo com o acompanhamento de uma equipe de referência em Belo Horizonte, tendo assistido a documentários, lido livros, feito pilates e fisioterapia em preparação para o parto, a rapidez do processo a pegou de surpresa.

“Tive contrações de treinamento no domingo, que duraram só uma hora e pararam. Na segunda, a médica me examinou e disse que eu estava com três centímetros de dilatação, poderia nascer em breve ou só na semana seguinte. Mas às 4h da manhã de terça, eu comecei a ter contrações mais fortes e já não consegui mais dormir”, relata.

“Às 7h, eu já estava gritando, e a contração vinha a cada 10 minutos. E quando vinha, parecia que eu ia morrer. A doula e a enfermeira se puseram a caminho, mas só chegaram umas 9h e pouco. Eu disse que queria ir para o hospital e tomar anestesia, mas a doula propôs me examinar no banheiro antes. Quando me sentei no vaso, ela me disse: ‘A cabeça do seu bebê já está apontando. Podemos ir para o hospital ou fazer o parto na sua casa’.”

Com receio de dar à luz no caminho, Flaviane optou por ficar em casa. Por causa da posição em que estava, mais confortável, e do momento avançado do parto, ela deu à luz ao primeiro filho no vaso sanitário, cerca de 50 minutos depois da chegada da doula.

“A enfermeira chegou também, e era super preparada, tinha todos os aparelhos. Mas mesmo com essa equipe que tinha conhecimento e prática, eu fiquei com medo de acontecer alguma coisa. Depois me disseram que um parto tão rápido é raro, ainda mais na primeira vez”, relembra.

A equipe chegou à conclusão de que, por volta das 7h, apenas três horas depois de começar a ter contrações, Flaviane já tinha entrado na fase expulsiva do parto.

“Mas meu corpo segurou o bebê com força, eu estava com medo. Tanto é que ele nasceu com um galinho, um coágulo de sangue na cabeça, que sumiu depois do primeiro mês”, diz ela.

Mesmo que nem ela nem o bebê tenham tido complicações, Flaviane sentiu dificuldade de lidar com as lembranças do parto.

“Eu fiquei três dias sem conseguir entrar no banheiro porque eu começava a chorar. Pensava que muitas coisas poderiam ter dado errado. Eu tive acompanhamento, sabia de todas as fases do parto. Mas eu não fui preparada para ser tão rápido. Demorei três meses na terapia para aceitar que minha história foi daquela forma.”

“Sei que é um acontecimento raro, mas acho que deveríamos ter mais material sobre isso. Talvez até uma simulação. Se a gente soubesse que poderia ter essa possibilidade, eu talvez já tivesse corrido para o hospital quando tive contrações mais intensas”, pondera.

Reprodução/Foto-RN176 Getty ImagesAs falhas de comunicação no pré-natal, segundo especialistas, fazem com que muitas mulheres não saibam identificar o início do parto natural

O parto é considerado tsunâmico quando a fase ativa e a expulsiva — ou seja, o tempo entre o início da dilatação do colo e o nascimento do bebê — acontecem num intervalo de menos de quatro horas, às vezes até menor que uma hora.

“Você toca, a paciente está com cinco centímetros, uma hora depois ela está com o neném no colo”, exemplifica Ricardo Tedesco.

“Ao contrário do que muita gente pensa, que é apenas algo maravilhoso, isso é visto como uma anormalidade, e potencialmente associado a riscos.”

A real incidência deste tipo de parto extremamente rápido é desconhecida no Brasil. Estudos americanos, frequentemente usados como base em outros países, como o Reino Unido, falam de uma ocorrência de três em cada 100 mulheres.

Esse tipo de ocorrência é maior, segundo Tedesco, em mulheres que já tiveram filhos.

“Não quer dizer que uma mãe de primeira viagem não possa ter, mas a partir do segundo filho é mais comum um parto mais rápido, mesmo que não seja tsunâmico, porque os músculos vão ficando mais frouxos, então é mais fácil o bebê passar pelo canal de parto”, explica.

Outro fator que pode favorecer o parto precipitado é o feto pequeno, com menos de 2,5 kg.

“Mas a medicina não é uma ciência exata. A questão é a proporcionalidade do tamanho do feto em relação à bacia da mãe. Ou seja, estamos falando de um bebê pequeno em relação à mãe.”

“Em dois mil partos que já atendemos no nosso coletivo, só vi o parto tsunâmico de verdade umas quatro vezes. É realmente raro”, diz a obstetriz Ana Cris Duarte.

“Mas uma mulher que está tendo seu segundo parto normal deveria estar educada para essa possibilidade, porque é uma possibilidade concreta. E, de qualquer forma, como os partos a partir do primeiro tendem a ser mais rápidos, toda semana chega na maternidade uma mãe com um bebê nascido no carro. Já tivemos bebês nascidos na garagem, no chuveiro.”

Riscos

Tanto os excepcionais partos tsunâmicos como aqueles em que a mulher não tem tempo de chegar ao hospital apresentam riscos semelhantes, de acordo com os especialistas:

– Impossibilidade de acompanhar os sinais vitais do bebê ou eventuais complicações na mãe;

– Risco de trauma — o bebê pode cair no chão ou não conseguir ser amparado ao ser ejetado do útero.

No caso do parto tsunâmico, de acordo com Ricardo Tedesco, também há um risco de sofrimento para o bebê, caso as contrações sejam muito intensas ou muito frequentes.

“Nessas duas situações, a oferta de oxigênio para a placenta e, consequentemente para o feto, fica comprometida. A cada contração uterina, o fluxo de sangue que passa dentro do útero diminui, e aí o útero relaxa e enche de sangue de novo e, consequentemente, de oxigênio. Isso é natural, e o feto aguenta isso. Porém, se isso ocorre de maneira muito intensa ou muito frequente, não dá tempo de ele se recuperar. Ele pode entrar numa situação de sofrimento por falta de oxigênio”, explica.

O risco de lesões que podem causar hemorragia — que já existe no parto natural regular — também aumenta no tsunâmico, justamente pela força das contrações e pela rapidez do processo.

Mas o que é possível fazer quando o parto vai acontecer sem assistência?

O mais importante é manter a criança aquecida, segundo a obstetriz Ana Cris Duarte.

“É bom ter uma toalha para aparar e envolver o bebê, mas pode até ser no casaco do pai. Coloca o bebê em contato com a mãe, pele com pele, cobre os dois e vai para o hospital, busca ajuda ou chama o Samu. Isso é o essencial”, explica.

“Não é para cortar o cordão umbilical. Não é para puxar a placenta. Vejo até pessoas que amarram um cadarço no cordão. Não se deve fazer nada disso. Nem limpar a boca do bebê, nem chupar nada dela”, diz a especialista.

A busca imediata por ajuda é importante para garantir que tanto a mãe quanto a criança serão acompanhadas, caso haja alguma complicação.

“Cerca de 5% dos bebês precisam de ajuda para respirar ao nascer, com a ventilação, que é aquele balãozinho que põe na boca do bebê. A hemorragia pós-parto e o risco de laceração também podem ocorrer, mas geralmente depois que a placenta é expulsa. A questão é quem socorre a mãe e o bebê nessas horas.”

Para Ricardo Tedesco, é importante lembrar, no entanto, que os partos tsunâmicos são exceções — e, mesmo nesses casos, a mãe e o bebê ficam bem na maioria das vezes.

“As mulheres precisam saber que o parto natural traz riscos, mas não devemos tomar decisões baseadas em exceções. Ele é seguro. A cesárea feita sem necessidade, em vez de salvar vidas, coloca em risco a mulher e a criança”, afirma.

O poder da informação

Reprodução/Foto-RN176 Enara PaivaEnara Paiva deu à luz Ana, de pé, minutos após chegar na recepção da maternidade

Ao chegar na recepção da maternidade que fica perto da sua casa em Belo Horizonte, em 22 de dezembro de 2022, a arquiteta Enara Paiva já tinha contemplado a possibilidade de ter a filha no box do banheiro.

“Eu já tinha dito que, mesmo estando perto da maternidade, não queria sair de casa com nove centímetros de dilatação e parir na calçada. Mas as contrações fortes começaram mesmo às 19h, e quando a doula chegou na minha casa, por volta das 22h, fomos para o chuveiro, e ela me disse: ‘Quando vier a contração, você vai botar o dedo lá no fundo e me dizer o que está sentindo’. Eu disse: ‘Tem um negócio duro’. E ela me explicou que era a cabeça do neném”, relembra.

“A enfermeira obstétrica não tinha chegado, e a doula colocou a toalha no chão do box e me orientou: ‘Você vai colocar a mão, receber sua criança’. O médico chegou a dizer que ia lá em casa, mas depois disse para irmos ao hospital. Sabíamos que o bebê estava saindo, mas tive que colocar um roupão e um chinelo e ficar de quatro no banco do carro, porque não conseguia sentar. Depois descobri que o CRM (Conselho Regional de Medicina) não deixava o médico fazer parto domiciliar.”

Ao chegar na maternidade, Enara encontrou sua equipe e foi colocada, emergencialmente, dentro de um consultório médico vazio.

“Tinha uma maca e me mandaram deitar. Eu disse: ‘De jeito nenhum’. Apoiei o cotovelo na maca, em pé, e assim nasceu Ana, às 23h29”, relembra.

Apesar do susto, a arquiteta diz que o processo deixou boas lembranças, por que ela teve orientação e a assistência da doula.

“Quando ela chegou, me tranquilizou, disse a meu marido o que ele tinha que fazer, e eu tive segurança. Eu poderia ter parido na rua, mas ao menos ela estava ao meu lado. Hoje não tenho na mente registro de pânico, nem da dor”, afirma.

Reprodução/Foto-RN176 BBC

Mais informação teria feito diferença na experiência de Júlia Assis, segundo ela, mesmo com o susto de dar à luz a caminho da maternidade.

“Meu marido e eu lemos tudo o que podíamos. Mas acho que o que poderia ter me ajudado era não começarem o pré-natal com o discurso de que o parto não é rápido. O parto é diferente para cada pessoa. E a gente tem que entender os sinais de como ele pode ser e tentar identificar isso. Acho que é preciso contar mais de uma história, além do parto regular.”

“E eu falo da perspectiva de uma pessoa privilegiada, que pode pagar uma equipe para me orientar. Me pergunto o que acontece com as muitas mulheres que não podem”, pondera.

Hoje, no Brasil, o atendimento pré-natal atinge mais mulheres, mas segue de baixa qualidade, segundo Ricardo Tedesco, da Febrasgo. Por isso, as mães nem sempre estão preparadas para as diversas situações que podem ocorrer durante o parto.

Para a obstetriz Ana Cris Duarte, a falta de orientação é produto, principalmente, da cultura brasileira em relação à saúde da mulher.

“A gente tem uma cultura de que só quem passa informação é o médico. Mas nessas consultas médicas de 10 ou 15 minutos, que são comuns, não dá tempo de educar a paciente. A educação perinatal no Brasil é muito deficiente”, afirma.

“Na nossa equipe, as mães recebem, com 37 semanas de gravidez, um texto que diz como vai ser o parto, e há todas as possibilidades, inclusive a possibilidade de nascer tão rápido que a mulher esteja no chuveiro ou tão demorado que dure dois dias. Quando se tem uma equipe afinada, a quantidade de partos que acontecem sem assistência é baixa. No nosso caso, foram só 10 em 2 mil.”

O custo de um atendimento como esses, no entanto, é pouco acessível — o acompanhamento da gestação e do parto por uma equipe multidisciplinar custa, geralmente, a partir de R$ 6 mil. Doulas costumam cobrar a partir de R$ 2 mil.

“Hoje já há doulas voluntárias atendendo, grupos de preparação para o parto no Facebook, transmissões ao vivo, há acesso gratuito à informação. Não é absolutamente necessário pagar uma equipe para ter educação perinatal. Mas o mais difícil é separar o joio do trigo, saber o que é a informação correta”, alerta Ana Cris.

Mulheres mais acostumadas com serviço pesado, por exemplo, muitas vezes toleram um nível de dor que já sinaliza a fase ativa do parto. Outras chegam a ir ao hospital, são examinadas e, como não devem ser internadas com menos de quatro centímetros de dilatação, ouvem apenas que “não está na hora”.

“Geralmente não tem tempo de conversar com a mulher e explicar em detalhes o que vai acontecer. E aí ela só volta ao hospital quando a bolsa rompe. Só que isso já é o final do trabalho de parto”, afirma a especialista.

Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), diz a obstetriz, o pré-natal pode ser inclusive melhor orientado do que no atendimento privado.

“Vejo que nas UBS as mulheres têm mais acesso a uma cultura favorável ao parto normal, e o pré-natal é mais compartilhado entre médico e enfermeira. No setor privado, isso é mais difícil acontecer.”

Pensando nessas lacunas, Ana Cris e um grupo de doulas estão escrevendo um livro digital gratuito para distribuir a gestantes e familiares pela internet, com informações sobre os tipos de parto e suas fases, como ele pode acontecer, como optar por uma equipe, escolher um hospital público e saber a hora de ir à maternidade.

“É importante que as mulheres saibam que até um parto muito rápido ou sem assistência pode ser uma boa experiência se a pessoa estiver preparada para isso. Depende da sua orientação, de quem está ao seu lado e também do quanto ela idealizou esse momento.”